Σύνδρομο Καρπιαίου Σωλήνα
Συχνές Ορθοπεδικές Παθήσεις Σύνδρομο Καρπιαίου Σωλήνα
ΣΥΝΔΡΟΜΟ ΚΑΡΠΙΑΙΟΥ ΣΩΛΗΝΑ
Ο καρπιαίος σωλήνας σχηματίζεται από τα οστάρια του καρπού και τον εγκάρσιο σύνδεσμο (καθεκτικός σύνδεσμος των καμπτήρων), μία παχιά και πυκνή ταινία από ίνες που σκεπάζουν την κοιλότητα του τόξου των οσταρίων και σχηματίζουν έτσι τον καρπιαίο σωλήνα. Μέσα από τον καρπιαίο σωλήνα διέρχονται οι καμπτήρες τένοντες, πορευόμενοι από το αντιβράχιο προς την παλάμη και το μέσο νεύρο. Ο εγκάρσιος σύνδεσμος του καρπού έχει πλάτος από 2 μέχρι 5 cm και πάχος από 5 μέχρι 7 mm και είναι ένας από τους ισχυρότερους συνδέσμους του σώματος.
Με τον όρο Σύνδρομο του Καρπιαίου Σωλήνα εννοούμε το σύνολο των κλινικών συμπτωμάτων που εκλύονται λόγω της παγίδευσης και συνεπώς της πίεσης του Μέσου Νεύρου στην περιοχή του καρπού, στην πορεία του μέσα από τον καρπιαίο σωλήνα. Το σύνδρομο εμφανίζεται σε ηλικίες από 30 έως 60 χρονών, ενώ η συχνότητα του στις γυναίκες είναι τρεις έως πέντε φορές μεγαλύτερη από τους άνδρες, πιθανόν λόγω πιο στενής κατασκευής στις γυναίκες του καρπιαίου συνδέσμου.
Καταστάσεις που προκαλούν ή επιδεινώνουν αυτή την πίεση είναι :
• τραυματισμός στον καρπό, είτε άμεσος σε ένα ατύχημα (κατάγματα κερκίδας, εξαρθρήματα μηνοειδούς ή άλλων οσταρίων που βρίσκονται γύρω από το μηνοειδές), είτε ήπιος και καθημερινός («Σύνδρομα Υπέρχρησης», αφορούν τις γραμματείς που δακτυλογραφούν, αυτούς που ασχολούνται με ηλεκτρονικούς υπολογιστές, τους ταμίες, τους εργάτες σε γραμμές παραγωγής, χειρονάκτες, τους μουσικούς κ.α.)
• η εγκυμοσύνη (οιδηματώδης διόγκωση του περινευρίου ιστού κατά την διάρκεια της εγκυμοσύνης λόγω της μεγάλης τάσης δημιουργίας οιδημάτων)
• η θεραπεία με αντισυλληπτικά
• η εμμηνόπαυση
• άλλες παθήσεις πχ. ρευματοειδής αρθρίτιδα, σακχαρώδης διαβήτης, υποθυρεοειδισμός, μεγαλακρία, ρευματική πολυμυαλγία, αμυλοείδωση, καρκίνος, κολλαγονώσεις, σύνδρομο Guillen –Barre, σύνδρομο Hunter, σαρκοείδωση.
• τενοντοελυτρίτιδα, χρόνια πολυαρθρίτιδα
• οι νεφροπαθείς με αρτηριοφλεβική fistula
• σε αρκετές περιπτώσεις δε βρίσκεται σαφής εκλυτικός παράγοντας. Θεωρείται ότι οι ασθενείς αυτοί έχουν απλά πιο στενό καρπιαίο σωλήνα και άρα μεγαλύτερη προδιάθεση για εμφάνιση του συνδρόμου
• πάντως η επικρατέστερη μορφή του συνδρόμου είναι ιδιοπαθής και συναντάται συχνότερα στις γυναίκες
Κλινική εικόνα
Πολλοί από τους πάσχοντες δεν δίνουν την ανάλογη σημασία στα αρχικά συμπτώματα, όπως π.χ. πόνος στον καρπό που μπορεί να ακτινοβολεί σε ολόκληρο το χέρι ακόμα μέχρι τους ώμους και τον αυχένα, μούδιασμα ή βελόνιασμα κυρίως στα δάκτυλα που κάνουμε το σταυρό μας, ή να ξυπνάνε την νύκτα με μούδιασμα ή πόνο στην περιοχή του καρπού, ιδιαίτερα μετά από υπερκόπωση της περιοχής. Μπορεί τα συμπτώματα στην αρχή να είναι περιοδικά αλλά στην συνέχεια γίνονται επίμονα και αρκετές φορές δυσάρεστα.
Διακρίνουμε τα εξής στάδια εξέλιξης του συνδρόμου :
• Το πρώιμο στάδιο εξέλιξης με ελάχιστο μυρμήγκιασμα και μούδιασμα ιδιαίτερα σε συγκεκριμένες δραστηριότητες που υποχωρεί με την ανάπαυση. Δεν υπάρχει τραυματισμός του νεύρου.
• Το δεύτερο στάδιο με έντονα συμπτώματα νυγμού, αιμωδίας, παραισθησίας και καυσαλγίας (καυστικός πόνος). Πόνος στο σημείο πιέσεως που αντανακλά στην περιοχή κατανομής του μέσου νεύρου, καθώς επίσης υπαισθησία και παραισθησία στα τριάμισυ δάκτυλα ξεκινώντας από τον αντίχειρα. Συχνά έχουμε νυκτερινές κρίσεις πόνου (Brachialgia Paraesthetica nocturna) με τον ασθενή να ξυπνά από τον ύπνο του, λόγω πόνου και να τινάζει τα χέρια του, ενώ το πρωί να έχει δυσκολίες στη σύλληψη.
• Το στάδιο εξέλιξης με προχωρημένα ενδιάμεσα συμπτώματα της ατροφίας των μυών του θέναρος και αδυναμία λεπτής και αδρής σύλληψης, καθώς και αντίστοιχες έντονες αλλοιώσεις στο ΗΜΓ (Ηλεκτρομυογράφημα).
• Το τελικό στάδιο με προχωρημένα τελικά συμπτώματα του ξηρού, ψυχρού και δυσχρωματικού δέρματος, με πιθανές εξελκώσεις και τροφικές αλλοιώσεις. Το μεσαίο δάκτυλο είναι το συχνότερα προσβαλλόμενο και ακολουθούν ο αντίχειρας και ο δείκτης.
Η διάγνωση του συνδρόμου του καρπιαίου σωλήνα ενισχύεται με τις παρακάτω δοκιμασίες :
• Το πρώιμο στάδιο εξέλιξης με ελάχιστο μυρμήγκιασμα και μούδιασμα ιδιαίτερα σε συγκεκριμένες δραστηριότητες που υποχωρεί με την ανάπαυση. Δεν υπάρχει τραυματισμός του νεύρου.
• Το δεύτερο στάδιο με έντονα συμπτώματα νυγμού, αιμωδίας, παραισθησίας και καυσαλγίας (καυστικός πόνος). Πόνος στο σημείο πιέσεως που αντανακλά στην περιοχή κατανομής του μέσου νεύρου, καθώς επίσης υπαισθησία και παραισθησία στα τριάμισυ δάκτυλα ξεκινώντας από τον αντίχειρα. Συχνά έχουμε νυκτερινές κρίσεις πόνου (Brachialgia Paraesthetica nocturna) με τον ασθενή να ξυπνά από τον ύπνο του, λόγω πόνου και να τινάζει τα χέρια του, ενώ το πρωί να έχει δυσκολίες στη σύλληψη.
• Το στάδιο εξέλιξης με προχωρημένα ενδιάμεσα συμπτώματα της ατροφίας των μυών του θέναρος και αδυναμία λεπτής και αδρής σύλληψης, καθώς και αντίστοιχες έντονες αλλοιώσεις στο ΗΜΓ (Ηλεκτρομυογράφημα).
• Το τελικό στάδιο με προχωρημένα τελικά συμπτώματα του ξηρού, ψυχρού και δυσχρωματικού δέρματος, με πιθανές εξελκώσεις και τροφικές αλλοιώσεις. Το μεσαίο δάκτυλο είναι το συχνότερα προσβαλλόμενο και ακολουθούν ο αντίχειρας και ο δείκτης.
Η διάγνωση του συνδρόμου του καρπιαίου σωλήνα ενισχύεται με τις παρακάτω δοκιμασίες :
• Δοκιμασία Gilliant και Wilson.
• Δοκιμασία Tinel.
• Δοκιμασία Phalen.
• Δοκιμασία Mc Murthy και
• Ηλεκτρομυογράφημα – κινητική και αισθητική νευρική αγωγιμότητα.
Το σύνδρομο μπορεί να εκδηλωθεί και στα δύο χέρια, οπότε η πιθανότητα κάποιου συστηματικού νοσήματος είναι μεγάλη.
Διαφορική διάγνωση
Η διαφορική διάγνωση περιλαμβάνει :
• Πίεση από κήλη δίσκου της αυχενικής μοίρας της σπονδυλικής στήλης
• σύνδρομο άνω θωρακικού στομίου
• περιφερικές νευροπάθειες οφειλόμενες στην πίεση του μέσου νεύρου κατά την πορεία του από τον αυχένα μέχρι το χέρι : παγίδευση του βραχιονίου πλέγματος και πίεση του μέσου νεύρου στο αντιβράχιο.
Επείγοντα μέτρα θεραπείας
Άμεσα πρέπει να διακόπτεται κάθε δραστηριότητα που προκαλεί πόνο στην περιοχή. Εφαρμογή πάγου για τον περιορισμό του οιδήματος ή της μικροαιμορραγίας λόγω του τραυματισμού. Περιορισμός των δραστηριοτήτων. Επιτυγχάνεται με την εφαρμογή νάρθηκα, ώστε να προστατεύεται το μέλος από υπερβολικές κινήσεις. Ακόμα και αν δεν είναι απαραίτητη η εφαρμογή του την ημέρα καλό είναι εφαρμόζεται στην διάρκεια της νύκτας, ώστε να συγκρατείται το μέλος σε ουδέτερη θέση. Αν τα συμπτώματα δεν υποχωρήσουν μέσα σε 4 ή 5 ημέρες, τότε χρειάζεται η γνώμη ενός ειδικού ορθοπαιδικού.
Θεραπεία
Συντηρητική θεραπεία. Περιλαμβάνει:
• Φαρμακευτική αγωγή : μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη φάρμακα , παυσίπονα, έκδοχα κορτιζόνης, που μπορούν να χορηγηθούν είτε από το στόμα, είτε να γίνει απευθείας έγχυση στη περιοχή του καρπού, κάτι που δεν πρέπει όμως να επαναλαμβάνεται. Δυστυχώς όμως τα συμπτώματα συνήθως επανέρχονται στους περισσότερους ασθενείς μετά από μερικές εβδομάδες ή μήνες. Προσοχή πρέπει να δίνεται στους διαβητικούς ασθενείς ώστε να μην απορυθμιστεί το επίπεδο σακχάρου στο αίμα. .Μερικές μελέτες έδειξαν ότι η επιπρόσθετη χορήγηση βιταμίνης Β6 βοηθάει στην μείωση των συμπτωμάτων.
• Προληπτικά μέτρα που πρέπει να δοθεί μεγάλη σημασία όπως πχ. βελτίωση της στάσης και της τεχνικής, ιδιαίτερα σε ανθρώπους που λόγω της επαγγελματικής δραστηριότητας επιβαρύνουν τον καρπό τους, τακτικά διαλείμματα και αλλαγές θέσης, ασκήσεις διάτασης σε τακτά χρονιά διαστήματα, καλό μυϊκό σύστημα, βελτίωση της εργονομίας κατά τη διάρκεια της εργασίας, νάρθηκας ακινητοποίησης πηχεοκαρπικός, που μπορεί να χρησιμοποιείται είτε κατά τη διάρκεια της νύχτας, είτε ολόκληρη την ημέρα, ιδιαίτερα αν η επαγγελματική ενασχόληση απαιτεί έντονη δραστηριότητα στη περιοχή του καρπού, κινητοποίηση της άρθρωσης (mobilization), με σκοπό να επιμηκυνθεί αφενός ο σύνδεσμος, αφετέρου να αποκτήσει αντοχή στη φόρτιση. Οι ασθενείς διδάσκονται ασκήσεις διάτασης και κινητοποίησης, ώστε να αποκτήσουν οι ίδιοι τον έλεγχο του προβλήματος. Σε αυτή τη περίπτωση πάντως καλό είναι να αποφεύγεται η έντονη δραστηριότητα.
• Βελονισμός , ομοιοπαθητική και άλλες εναλλακτικές μορφές θεραπείας μπορεί να βοηθήσουν τους πάσχοντες αλλά η αποτελεσματικότητα τους δεν έχει στηριχθεί από ερευνητικές μελέτες.
• Φυσικοθεραπεία όπως για παράδειγμα θεραπευτικός υπέρηχος, ηλεκτροθεραπεία (TENS).
Στην περίπτωση που υπάρχει μία σαφής υποκείμενη νόσος που προκαλεί το σύνδρομο καρπιαίου σωλήνα και αντιμετωπιστεί, τότε τα συμπτώματα εξαφανίζονται. Όταν όμως δεν υπάρχει υποκείμενη αιτία και η πάθηση δεν αντιμετωπιστεί χειρουργικά τότε υπάρχει κίνδυνος για μόνιμη βλάβη του νεύρου. Αυτό μπορεί να προκαλέσει την ατροφία των μυών στον αντίχειρα, ενώ τα μουδιάσματα μπορεί να γίνουν μόνιμα, και σε αυτό το στάδιο η χειρουργική επέμβαση ίσως να μη βελτιώσει τα συμπτώματα.
Χειρουργική θεραπεία
Εάν τα συμπτώματα είναι σοβαρής μορφής ή τα προηγούμενα θεραπευτικά μέσα αποτύχουν, τότε ενδείκνυται η χειρουργική θεραπεία. Διενεργείται διατομή του εγκαρσίου συνδέσμου που αποτελεί την οροφή του καρπιαίου σωλήνα και με αυτό τον τρόπο επιτυγχάνεται η αποσυμπίεση του Μέσου νεύρου και η απελευθέρωση αυτού. Έχει παρατηρηθεί ότι στις περισσότερες περιπτώσεις (περίπου στο 75% των περιπτώσεων) τα συμπτώματα υποχωρούν πολύ γρήγορα μετεγχειρητικά. Σε μικρό ποσοστό ασθενών αυτά υποχωρούν μέσα σε έξι το πολύ μήνες. Η επέμβαση μπορεί να γίνει είτε ανοικτά με τομή 2-3 cm, είτε ενδοσκοπικά. Πρόκειται για μία χειρουργική επέμβαση που γίνεται σε συνθήκες χειρουργείου και υπό τοπική αναισθησία, αλλά είναι δυνατόν να δοθεί περιοχική ή γενική αναισθησία. Η συνήθης διάρκεια είναι 15 λεπτά περίπου. Κατά την εγχείρηση γίνεται μία τομή στην παλάμη του χεριού κοντά στην περιοχή του καρπού, η οποία συνεχίζεται σε βάθος, μέχρι να κοπεί ο εγκάρσιος σύνδεσμος ο οποίος αποτελεί την οροφή του καρπιαίου σωλήνα και ασκεί πίεση στο μέσο νεύρο. Η διατομή αυτού του συνδέσμου συνεπάγεται την άρση της πίεσης στο νεύρο. Μπορεί να χρειασθεί και καθαρισμός του ίδιου του νεύρου από το περινεύριο μία μεμβράνη που το περιβάλλει. Στο τέλος της επέμβασης γίνεται σύγκλειση του τραύματος με ράμματα δέρματος. Μετά την επέμβαση ο ασθενής εξέρχεται από την κλινική και φέρει στο χέρι επίδεσμο και ανάρτηση. Η αφαίρεση ραμμάτων γίνεται σε δέκα ημέρες με δύο εβδομάδες περίπου. Είναι σημαντικό από την ημέρα του χειρουργείου ο ασθενής να κάνει συνεχώς κινήσεις στα δάκτυλα προκειμένου να μειωθεί το μετεγχειρητικό οίδημα. Αν κρίνει ο χειρουργός, δίνονται αντιφλεγμονώδη και παυσίπονα για τα πρώτα ένα-δύο εικοσιτετράωρα.
Επικοινωνήστε
Σκαγιάς Κωνσταντίνος, Χειρουργός Ορθοπεδικός-Τραυματιολόγος
Διδάκτωρ Πανεπιστημίου Αθηνών
Τ. Επικ. Επιμελητής Κλινικής
Αθλητικών Κακώσεων Νοσοκομείου ΚΑΤ
Κρέοντος 138, Αθήνα - Σεπόλια, 10443, ΑΤΤΙΚΗ
Ιατρείο: 211 700 1020
κιν. 6945 465 468
Email: doctor@orthoskag.gr