Αποκατάσταση Προσθίου Χιαστού Γόνατος

Κύριες Ορθοπεδικές Επεμβάσεις Συνδεσμοπλαστική Προσθίου Χιαστού Γόνατος
 

ΑΠΟΚΑΤΑΣΤΑΣΗ ΠΡΟΣΘΙΟΥ ΧΙΑΣΤΟΥ ΓΟΝΑΤΟΣ


 

            Η αποκατάσταση του προσθίου χιαστού συνδέσμου (ΠΧΣ) είναι μία από τις πιο διαδεδομένες ορθοπεδικές επεμβάσεις στην εποχή μας. Παρόλο που υπάρχει αντιπαράθεση σχετικά με την επιλογή του μοσχεύματος, οι περισσότεροι χειρουργοί πλέον αναγνωρίζουν ότι πιθανόν υπάρχουν δύο «χρυσοί κανόνες». Πρώτον, το μόσχευμα επιγονατιδικού τένοντα (BPTB) και δεύτερον, η τετραπλή δέσμη τενόντων hamstrings (τένοντας ημιτενοντώδους με ή χωρίς ισχνό). Θα πρέπει να προσθέσουμε επίσης τις επιλογές του τένοντα του τετρακεφάλου και πτωματικά αλλομοσχεύματα με ιδιαίτερη εφαρμογή στην αναθεώρηση (revision) της αποκατάστασης του προσθίου χιαστού, καθώς επίσης και συνθετικά μοσχεύματα με περιορισμένη πια ένδειξη. Αυτό που παίζει ιδιαίτερο ρόλο είναι ότι πρέπει πάντα να επιλέγεται ο τύπος του μοσχεύματος που είναι ενδεδειγμένος σε κάθε ασθενή και περίπτωση ξεχωριστά. Για να δώσω εδώ ένα παράδειγμα, σε ασθενή χαμηλού αναστήματος ή σε ασθενή θηλυκού γένους  θα απέφευγα να χρησιμοποιήσω hamstrings, διότι στην πρώτη περίπτωση οι τένοντες θα ήταν κοντοί, ενώ στη δεύτερη, οι τένοντες θα ήταν ισχνοί.

Ιστορικό και φυσική εξέταση


            Στο κλασικό ιστορικό της ρήξης του ΠΧΣ αναφέρεται, ότι ένας αθλητής υπέστη στροφική κάκωση χωρίς επαφή με τον αντίπαλο, άκουσε ή αισθάνθηκε ένα ξερό κρότο και αμέσως σχηματίσθηκε ενδαρθρική συλλογή. Εφόσον η αντιμετώπιση δεν είναι άμεση, οι ασθενείς στη συνέχεια περιγράφουν υποτροπιάζοντα επεισόδια υποκειμενικής αστάθειας του γόνατός τους. Στην κλινική εξέταση αποτελεί «κλειδί» για τη διάγνωση τα ρήξης ΠΧΣ η δοκιμασία Lachman, η οποία γίνεται με το γόνατο σε κάμψη 20ο έως 30ο. Η δοκιμασία pivot shift ή δοκιμασία αναπήδησης μπορεί να είναι υποβοηθητική, ιδιαίτερα όταν γίνεται υπό αναισθησία. Σωστό είναι να εκτελείται πλήρης εξέταση του γόνατος για τον έλεγχο πιθανής παρουσίας ενδαρθρικής συλλογής, ευαισθησία της αρθρικής σχισμής και αστάθεια σε δοκιμασία ραιβότητας, βλαισότητας ή οπίσθια και οπίσθια-εξωτερική συνδεσμική αστάθεια.

Απεικονιστικός έλεγχος

            Όπως στις περισσότερες αθλητικές κακώσεις του γόνατος, ο απλός ακτινολογικός έλεγχος δεν είναι συνήθως διαφωτιστικός. Περιστασιακά μπορεί να αποκαλυφθεί η ύπαρξη οστικής νιφάδας παρακείμενα της έξω επιφάνειας της κνήμης (κάταγμα Segond), η οποία συνυπάρχει συχνότατα με ρήξη ΠΧΣ. Στα παιδιά πρέπει να εξετάζονται προσεκτικά τα μεσογλήνια φύματα, όπου παρατηρούνται αποσπαστικά κατάγματα. Η χρησιμότητα της μαγνητικής τομογραφίας στην αξιολόγηση των ρήξεων ΠΧΣ είναι αμφιλεγόμενη, όμως παρέχει υψηλή διαγνωστική ακρίβεια στον εντοπισμό συνοδών βλαβών στους μηνίσκους ή στον αρθρικό χόνδρο.


Ταξινόμηση

            Οι ρήξεις του ΠΧΣ ταξινομούνται σε :

·       1ου βαθμού (μικροσκοπική) αντιπροσωπεύει κίνηση ως 5 mm.

·       2ου βαθμού (μακροσκοπική) κυμαίνεται από 6 – 10 mm.

·       3ου βαθμού (πλήρης) από 11 – 15 mm.

Οι έλεγχοι γίνονται πάντοτε σε σύγκριση προς το υγιές γόνατο.

Συντηρητική αντιμετώπιση

            Παρά το γεγονός ότι η συντηρητική αντιμετώπιση της ρήξης ΠΧΣ είναι ένα ιδιαίτερο επίμαχο ζήτημα, είναι ξεκάθαρο ότι οι ασθενείς με εκσεσημασμένη χαλαρότητα (> 5 έως 7 mm συγκριτικά με το αντίθετο σκέλος) καθώς και αυτοί που συμμετέχουν σε αθλοπαιδιές, που απαιτούν περιστροφές του σώματος γύρω από τον κατακόρυφο νοητό άξονα, είναι υποψήφιοι για χειρουργική αντιμετώπιση. Οι ασθενείς με μικρότερη χαλαρότητα ή λιγότερο ενεργά αθλούμενοι είναι δυνατόν να παραμείνουν ικανοποιημένοι με τη συντηρητική αντιμετώπιση. Αυτή διαρκεί 10 ως 14 εβδομάδες και περιλαμβάνει 3 φάσεις. Στην αρχική φάση δίνεται έμφαση στον έλεγχο της ενδαρθρικής συλλογής καθώς και στη διατήρηση του τόνου του τετρακεφάλου. Στη δεύτερη φάση, το πρόγραμμα επικεντρώνεται στην ενδυνάμωση του τετρακεφάλου. Κατά τη διάρκεια της τρίτης και τελευταίας φάσης η αποκατάσταση επικεντρώνεται γύρω από την επάνοδο στις αθλητικές δραστηριότητες. Οι ασθενείς επιτρέπεται να επιστρέψουν στους αγωνιστικούς χώρους μόλις το αίμαρθρο υποχωρήσει, έχουν πλήρες εύρος κίνησης του γόνατος, ο μυϊκός τόνος και η ισχύς του τετρακεφάλου έχουν επανέλθει (χρήσιμος είναι ο ισοκινητικός έλεγχος) και δεν έχουν συμπτώματα υποκειμενικής αστάθειας (χρήσιμος είναι ο λειτουργικός έλεγχος).

Ενδείξεις

            Οι ενδείξεις για χειρουργική αποκατάσταση της ρήξης ΠΧΣ παραμένουν μέχρι σήμερα ένα επίμαχο ζήτημα, παρόλα αυτά κρίνεται απαραίτητη στα νεαρά αθλούμενα άτομα με πλήρη ρήξη. Παρόλο που υπάρχει σημαντική αντιπαράθεση, σε ότι αφορά τον κίνδυνο ανάπτυξης αρθρίτιδας μετά τη συνδεσμοπλαστική ΠΧΣ, είναι ξεκάθαρο ότι τα υποτροπιάζοντα επεισόδια αστάθειας σε μη χειρουργημένους, είναι δυνατόν να προκαλέσουν επιπλέον μηνισκική ή χόνδρινη βλάβη.


Αρθροσκοπικές εικόνες ρήξης ΠΧΣ


Αρθροσκοπικές εικόνες αποκατάστασης ΠΧΣ


Τεχνική double bundle

Μετεγχειρητική παρακολούθηση

 



 

            Στους ασθενείς τοποθετείται λειτουργικός κηδεμόνας που συγκρατεί το γόνατο αρχικά σε πλήρη έκταση. Ενθαρρύνεται η πρώιμη έναρξη της κινητοποίησης του γόνατος. Αμέσως μετά τα χειρουργείο ξεκινούν ισομετρικές ασκήσεις τετρακεφάλου καθώς και ηλεκτροδιέγερση. Η κινητοποίηση του ασθενούς με τη βοήθεια βακτηριών μασχάλης, φορτίζοντας το χειρουργημένο σκέλος, όσο αυτό είναι ανεκτό επιτρέπεται από τις πρώτες μετεγχειρητικές ημέρες. Τέλος επιτρέπεται στον ασθενή να επιστρέψει σε πλήρεις δραστηριότητες όταν ανακτήσει πλήρες εύρος κίνησης, το γόνατό του είναι σταθερό και η μυϊκή ισχύς του χειρουργηθέντος σκέλους είναι ισοδύναμη με αυτή του υγιούς, συνήθως γύρω στους 6 μήνες μετεγχειρητικά.

 

Επιπλοκές

            Υπάρχουν αρκετά τεχνικά βήματα στη συγκεκριμένη επέμβαση κατά συνέπεια η μη επιτυχής έκβαση ενός από αυτά έχει ως αποτέλεσμα την εμφάνιση κάποιας επιπλοκής. Η προσεκτική επίστρωση του σκέλους και η συνετή χρήση της ίσχαιμης περίδεσης μπορεί να αποτρέψει την ανάπτυξη νευροαπραξίας. Η λήψη μοσχεύματος μπορεί να προκαλέσει είτε κάταγμα επιγονατίδας (επιγονατιδικός τένοντας ή τένοντας τετρακεφάλου), ή τραυματισμό του σαφηνούς νεύρου (τένοντες οπισθίων μηριαίων). Η δέουσα προσοχή κατά την επέμβαση μπορεί να αποτρέψει τη θραύση αρθροσκοπικών εργαλείων, κάποια προβλήματα με τα μεταλλικά εμφυτεύματα, τον εσφαλμένο προσανατολισμό σηράγγων και διάφορα άλλα προβλήματα. Στις μετεγχειρητικές επιπλοκές συμπεριλαμβάνονται προβλήματα από την επιγονατιδομηριαία άρθρωση (ιδιαίτερα κατά τα λήψη επιγονατιδικού τένοντος), απώλεια μέρους του εύρους κίνησης του γόνατος, ενδαρθρική συλλογή, απώτερη χαλάρωση του μοσχεύματος και διάφορες άλλες.

Αποτελέσματα

            Σε έμπειρα χειρουργικά χέρια που ακολουθούν προσεκτική τεχνική, αναμένονται άριστα αποτελέσματα στο 80% έως 90% της συνδεσμοπλαστικής ΠΧΣ.
 
 


-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

 
ΠΡΩΤΟΚΟΛΛΟ ΑΠΟΚΑΤΑΣΤΑΣΗΣ ΜΕΤΑ ΑΠΟ ΣΥΝΔΕΣΜΟΠΛΑΣΤΙΚΗ
             ΠΡΟΣΘΙΟΥ ΧΙΑΣΤΟΥ ΣΥΝΔΕΣΜΟΥ ΜΕ ΜΟΣΧΕΥΜΑ                    
  (ΗΜΙΤΕΝΟΝΤΩΔΗΣ-ΙΣΧΝΟΣ )
 
0-1η ΕΒΔΟΜΑΔΑ
• Εφαρμογή ελαστικού αντιθρομβωτικού μονοκαλσόν.
• Τοποθέτηση λειτουργικού νάρθηκα σε πλήρη έκταση κλειδωμένο(προαιρετικό) και χρήση του έως και 6 εβδομάδες μετά.
• Βάδιση με βακτηρίες και μερική φόρτιση σκέλους ( έως και 30% του βάρους του ασθενούς)
• Ισομετρικές συσπάσεις τετρακεφάλου και άρση του χειρουργημένου σκέλους με το γόνατο σε έκταση
• Ισομετρικές ασκήσεις τετρακεφάλου,οπισθίων μηριαίων,απαγωγών-προσαγωγών
• Ισομετρικές συσπάσεις οπισθίων μηριαίων
• Ασκήσεις κάμψης-έκτασης ποδοκνημικής
• Κινητοποίηση επιγονατίδας
• Συνεχής παθητική κινητοποίηση CPM (όσο είναι ανεκτό)
• Εφαρμογή πάγου για 20 λεπτά κάθε μία ώρα για τις 2 πρώτες μετεγχειρητικές ημέρες
1-2η ΕΒΔΟΜΑΔΑ
• Ξεκλείδωμα του λειτουργικού νάρθηκα από 0 μοίρες έκταση έως και 90 μοίρες κάμψη
• Ισομετρικές ασκήσεις απαγωγών-προσαγωγών με ταυτόχρονη σύσπαση τετρακεφάλου με τεντωμένο γόνατο
• Συσπάσεις οπισθίων μηριαίων με ελαφρά κάμψη του γόνατος και πίεση της πτέρνας στο κρεβάτι
• Συνέχιση των ασκήσεων κάμψης-έκτασης γόνατος
• Εφαρμογή πάγου μετά το πέρας των ασκήσεων
• Με το πέρας της δεύτερης εβδομάδος, αφαίρεση ραμμάτων
3-6η ΕΒΔΟΜΑΔΑ
• Ξεκλείδωμα του νάρθηκα σε ελεύθερη κίνηση (από 3η εβδομάδα και μετά) και αφαίρεσή του την 6η εβδομάδα
• Ασκήσεις κλειστής κινητικής αλυσίδας (squat ) έως 90 μοίρες (λίγες επαναλήψεις)
• Σταδιακή αύξηση του βάρους-φόρτιση και βάδιση με μία πατερίτσα (από την 3η εβδομάδα) και επίτευξη πλήρους φόρτισης κατά τη βάδιση (χωρίς βακτηρίες) έως την 6η εβδομάδα
• Αφαίρεση του αντιθρομβωτικού μονοκαλσόν
• Βάδιση με κοντό αργό βήμα, ώστε να μην κουτσαίνουμε
• Προοδευτική κάμψη του γόνατος πέραν των 90 μοιρών και επίτευξη πλήρους έκτασης
• Συνέχιση ασκήσεων κλειστής κινητικής αλυσίδας (squat) και ασκήσεων τετρακεφάλου ,οπισθίων μηριαίων,απαγωγών-προσαγωγών
• Έναρξη συνεδριών φυσικοθεραπείας
• υπέρηχα,
• laser,
• tens,
• electrical muscle stimulation, 
• electromyogram biofeedback,
       παράλληλα με τις ασκήσεις ενδυνάμωσης
7-12η ΕΒΔΟΜΑΔΑ
• Επίτευξη κάμψης σε όλο το εύρος της τροχιάς
• Έναρξη ασκήσεων στο γυμναστήριο
• Έναρξη στατικού ποδηλάτου με τη σέλα ψηλά, leg presses
• Σήκωμα και κάθισμα από καρέκλα (step-up) ή χαμηλό step
• Έναρξη ασκήσεων ιδιοδεκτικότητας και ισορροπίας
• Έναρξη ισοτονικών ασκήσεων τετρακεφάλου ανοικτής κινητικής αλυσίδας (κίνηση της άρθρωσης) (8η εβδομάδα). Αρχικά με τα δύο πόδια με σταδιακή αύξηση της αντίστασης και κατόπιν με κάθε πόδι ξεχωριστά
• Ήπιο ευθύγραμμο τρέξιμο (12η εδομάδα)
4-6ος ΜΗΝΑΣ
• Πρόσθιο και οπίσθιο τρέξιμο,κοψίματα, νευρομυϊκή επανεκπαίδευση
• Ενδυνάμωση όλων των μυικών ομάδων γύρω από το γόνατο με προοδευτική αύξηση βάρους,ανάλογα με τις δυνατότητες του ασθενή
• Κολύμβηση (4ος μήνας)
• Σταδιακή επιστροφή στις αθλητικές δραστηριότητες (sport specific) από τον 6ο μήνα και έπειτα
• Το πρόγραμμα εξατομικεύεται όσον αφορά το χρόνο,τη διάρκεια και την ένταση των ασκήσεων, ανάλογα με τον ασθενή.
ΣΗΜΑΝΤΙΚΟ
 Συμβουλευόμαστε τον θεράποντα ιατρό κάθε μήνα μετά την αφαίρεση των ραμμάτων, τουλάχιστον μέχρι και τον έκτο μήνα.

.

 

Επικοινωνηστε

Σκαγιάς Κωνσταντίνος, Χειρουργός Ορθοπεδικός-Τραυματιολόγος
Διδάκτωρ Πανεπιστημίου Αθηνών
Τ. Επικ. Επιμελητής Κλινικής
Αθλητικών Κακώσεων Νοσοκομείου ΚΑΤ

Κρέοντος 138, Αθήνα - Σεπόλια, 10443, ΑΤΤΙΚΗ

Ιατρείο: 211 700 1020

κιν. 6945 465 468

Email: This email address is being protected from spambots. You need JavaScript enabled to view it.