Βλαισός Μέγας Δάκτυλος (κότσι)

Ελάχιστα Επεμβατικές Τεχνικές Βλαισός Μέγας Δάκτυλος (κότσι)
 

Βλαισός Μέγας Δάκτυλος (κότσι)

            Ο βλαισός μέγας δάκτυλος είναι, μία επώδυνη, σύνθετη παραμόρφωση των οστών και των μαλακών μορίων της πρώτης ακτίνας του άκρου πόδα. Κατόπιν τούτου, η κεφαλή του μεταταρσίου προβάλει προς τα έσω με αποτέλεσμα την τριβή του στο υπόδημα. Η αιτιολογία της δεν είναι απολύτως ξεκαθαρισμένη. Είναι 10 φορές πιο συχνή στις γυναίκες παρά στους άνδρες. Στην εμφάνισή της προδιαθέτουν παράγοντες όπως :
 
  • στενά παπούτσια γι΄αυτό και σπάνια παρατηρείται σε πληθυσμούς που δεν φορούν υποδήματα
  • τριγωνικά παπούτσια με ψηλά τακούνια 
  • παρατεταμένη ορθοστασία 
  • συνεχής μεταφορά βαρέων αντικειμένων άρση βαρών
  • γονιδιακές και άλλες όπως :
  • ραιβό μετατάρσιο 
  • κληρονομικότητα 
  • πρηνισμός οπισθίου ποδός 
  • κοντός Αχίλλειος τένοντας 
  • γενικευμένη χαλαρότητα αρθρώσεων 
  • μεγάλη διαμετατάρσια γωνία 
  • νευρομυϊκές διαταραχές (εγκεφαλική παράλυση)
  • αρθρίτιδες (ρευματοειδής, ουρική )

  Η ανατομική παραμόρφωση των οστών του άκρου πόδα συνίσταται σε βλαισή (προς τα έξω) απόκλιση του μεγάλου δακτύλου με υπεξάρθρημα της μεταταρσοφαλαγγικής άρθρωσης, σε προσαγωγή του πρώτου μεταταρσίου προβολή της κεφαλής του πρώτου μεταταρσίου με σχηματισμό εξόστωσης (κότσι) σε πρηνισμό του μεγάλου δακτύλου και σε σφυροδακτυλία του δεύτερου δακτύλου.

    Τα συμπτώματα της παραμόρφωσης περιλαμβάνουν διόγκωση, ερυθρότητα, πόνο στην περιοχή της πρώτης μεταταρσοφαλαγγικής άρθρωσης, πόνο κατά τη βάδιση, μετατόπιση και στροφή του μεγάλου δακτύλου προς τα υπόλοιπα δάκτυλα. Εμφάνιση κάλων στην περιοχή της κεφαλής του 2ου μεταταρσίου καθώς και στην πρώτη φάλαγγα του μεγάλου δακτύλου, λόγω διαταραχής της εμβιομηχανικής του προσθίου ποδός. Σφυροδακτυλία του 2ου δακτύλου. Όταν η παραμόρφωση εμφανιστεί δεν υποχωρεί αλλά αντίθετα επιδεινώνεται με την πάροδο του χρόνου. Προοδευτικά το δεύτερο δάκτυλο εφιππεύει το μεγάλο με αποτέλεσμα την προστριβή του στο υπόδημα. Η κατάσταση αυτή είναι ιδιαίτερα επώδυνη και περιορίζει σημαντικά την κινητικότητα του ατόμου.
 
      Η αντιμετώπιση με χειρουργική επέμβαση εξαρτάται από την σοβαρότητα των συμπτωμάτων, δηλαδή από τον πόνο και την αδυναμία βάδισης, από την εντόπιση του πόνου, από την παρουσία άλλων παθήσεων όπως είναι η ρευματοειδής αρθρίτιδα, ο διαβήτης και η περιφερική αρτηριοπάθεια και τέλος από τις προσδοκίες του ασθενή. Υπάρχουν ορισμένοι ασθενείς με μικρή παραμόρφωση που αναφέρουν σημαντικά ενοχλήματα ενώ άλλοι με σημαντική παραμόρφωση δεν ενοχλούνται ιδιαίτερα. Αρχικά η εφαρμογή ειδικών υποδημάτων που αφήνουν πολύ χώρο στην περιοχή των δακτύλων είναι πολύ χρήσιμη. Η τοποθέτηση αποστατών σιλικόνης μεταξύ του πρώτου και του δεύτερου δακτύλου έχει μικρή μόνο ανακουφιστική δράση. Η επιλογή του είδους της χειρουργικής επέμβασης εξαρτάται από το βαθμό της παραμόρφωσης, την ηλικία του ασθενούς και από την ύπαρξη ή όχι υπεξαρθρήματος της πρώτης μεταταρσοφαλαγγικής άρθρωσης.
 
        Κύριοι δείκτες βαρύτητας της παραμόρφωσης είναι:
 
  •   το μέγεθος της γωνίας μεταξύ 1ου μεταταρσίου και 1ης φάλαγγας που μετράται σε προσθιοπίσθια ακτινογραφία σε φόρτιση του άκρου ποδός.(φυσιολογικά 7°-10°)
 

                                                            Η γωνία βλαισότητας του μεγάλου δακτύλου
 
  •   το μέγεθος της διαμετατάρσιας γωνίας στην ίδια ακτινογραφία.(φυσιολογικά 10°-14°)
     
     
    Η διαμετατάρσια γωνία είναι η γωνία που σχηματίζεται μεταξύ του 1ου και του 2ου μεταταρσίου.

           Σκοπός λοιπόν της επέμβασης είναι η διόρθωση της σκελετικής παραμόρφωσης. Αυτό συμβαίνει με την πραγματοποίηση οστεοτομιών, το οστό δηλαδή διαιρείται και επανατοποθετείται στη τελική θέση διόρθωσης. Η συγκράτηση του οστού ολοκληρώνεται με την οστεοσύνθεση με κοχλίες ή πλάκες. Η επέμβαση δεν είναι δυνατό να πραγματοποιηθεί χωρίς την πραγματοποίηση τομής δέρματος. Σύγχρονη επέμβαση διόρθωσης της παραμόρφωσης του ποδιού χωρίς τομή του δέρματος δεν είναι δυνατό να πραγματοποιηθεί. Ανεπαρκείς τεχνικές διόρθωσης είναι δυνατό να πραγματοποιήσουν διαδερμικές μεθόδους με μικρές τομές χωρίς υλικά οστεοσύνθεσης και με ανεπαρκή διόρθωση της παραμόρφωσης.
           Επιπλέον να σημειώσουμε ότι με την σύγχρονη αναισθησία, δηλαδή την περιοχική αναισθησία του ισχιακού και του σαφηνούς νεύρου η επέμβαση είναι εντελώς ανώδυνη. Είναι αλήθεια ότι χρειάζεται μεγάλο διάστημα για να βαδίσει ο ασθενής. Ο ασθενής βαδίζει χωρίς πόνο αλλά με το ειδικό υπόδημα λίγες ώρες μετά το χειρουργείο. Το ειδικό υπόδημα τοποθετείται για 4-6 εβδομάδες. Όσον αφορά το ερώτημα  αν η παραμόρφωση υποτροπιάζει μετά το χειρουργείο, η απάντηση είναι πως εάν πραγματοποιηθεί η κατάλληλη επέμβαση η παραμόρφωση δεν υποτροπιάζει. Μάλιστα εάν η πάθηση αφορά και στα δύο πόδια είναι προτιμότερο να διορθώνονται και τα δύο πόδια ταυτόχρονα προκειμένου να μειωθεί ο συνολικός χρόνος αποχής από την εργασία του ασθενή. Η βαρύτητα της επέμβασης δεν αυξάνει σημαντικά.

       Ποιές είναι οι επεμβάσεις που πραγματοποιούνται ;

            Υπάρχουν πολλές επεμβάσεις για τη διόρθωση της παραμόρφωσης. Έχουν περιγραφεί πάνω από 130 διαφορετικές τεχνικές, από απλούστερες που παρεμβαίνουν μόνο στα μαλακά μόρια έως αρθροπλαστικές, αρθροδέσεις ή και συνδυαστικές σε διαφορετικές περιοχές των οστών. Το είδος και η βαρύτητα της παραμόρφωσης θα πρέπει να μελετηθούν προεγχειρητικά και να σχεδιαστεί η εφαρμογή του κατάλληλου συνδυασμού επεμβάσεων. Οι συνηθέστερα χρησιμοποιούμενες οστεοτομίες είναι η περιφερική οστεομία Chevron σε μεσαίας βαρύτητας παραμορφώσεις και η οστεοτομία Ludlloff σε βαρύτερες παραμορφώσεις.

          Η χρονική διάρκεια της χειρουργικής επέμβασης διαρκεί από μισή έως 2 ώρες, ανάλογα με τη βαρύτητα, την προσβολή άλλων δακτύλων και τις αμφοτερόπλευρες επεμβάσεις. Επαναλαμβάνουμε πως είναι προτιμότερο εάν το πρόβλημα αφορά και στα δύο πόδια να αντιμετωπίζεται με μία χειρουργική επέμβαση.


  • Πριν και μετά την επέμβαση.

         Όσον αφορά στις μετεγχειρητικές επιπλοκές, να αναφέρουμε πως παρότι θεωρείται από τις επεμβάσεις με πολύ μεγάλα ποσοστά επιτυχίας (αισθητική - λειτουργική), υπάρχουν κάποιες σπάνιες επιπλοκές (άμεσες και απώτερες) όπως :
     
    •    Μετεγχειρητική λοίμωξη (περίπου 1,5% - το ποσοστό αυξάνεται όταν συνυπάρχουν γενικότερα προβλήματα, όπως διαβήτης, ρευματοειδής αρθρίτις, νοσήματα του κολλαγόνου).
    •    Υπερδιόρθωση (το δάκτυλο να έχει κατεύθυνση προς τα μέσα).
    •    Να μην πωρωθεί η οστεοτομία (ψευδάρθρωση).
    •    Να μετακινηθεί η βίδα ή η βελόνα.
    •    Δυσκαμψία των δακτύλων.
    •    Υπαισθησία ή και επώδυνο νεύρωμα στο έσω χείλος του προσθίου άκρου ποδός, από διατομή του επιπολής αισθητικού κλάδου του περονιαίου νεύρου.

         Η μετεγχειρητική πορεία συνίσταται στα εξής :

    •    Ο ασθενής παραμένει νοσηλευόμενος από 2 έως 24 ώρες,
    •    του γίνεται μια ειδική επίδεση, που κρατάει το μεγάλο δάκτυλο σε απαγωγή,
    •    η αφαίρεση των ραμμάτων γίνεται σε 15 ημέρες,
    •    γίνεται λήψη αντιβιοτικών, χαμηλού μοριακού βάρους ηπαρίνης για πρόληψη φλεγμονής και φλεβοθρόμβωσης και ενίοτε αντιφλεγμονωδών.
        
           Ο ασθενής είναι σε θέση να κινητοποιείται με μερική φόρτιση του σκέλους, αλλά με την χρήση ειδικού υποδήματος από το 1ο 24ωρο και μέχρι 5-6 εβδομάδες, που επανέρχεται για ακτινολογικό έλεγχο. Στη συνέχεια και για δύο εβδομάδες επιστρέφει στην πλήρη φόρτιση του σκέλους του. Χρησιμοποιούμε κατά την διάρκεια της νύκτας ειδικό νάρθηκα, ώστε να διατηρήσουμε την διόρθωση της παραμόρφωσης και για διάστημα 6 μηνών.

         Σημαντικό κατά τη γνώμη μου και αξίζει να σημειωθεί ότι καλό θα είναι όταν υπάρχει η παραμόρφωση του βλαισού μεγάλου δακτύλου και η ίδια ή και χειρότερη παραμόρφωση αφορά και σε άλλα άτομα της ίδιας οικογένειας, να επισπεύδεται η επέμβαση γιατί το σύνηθες είναι η βλάβη να εξελιχθεί. Η αντιμετώπιση σε «αρχικά» στάδια είναι ευκολότερη, η όποια ταλαιπωρία  μικρότερη και το τελικό αποτέλεσμα θα επιτευχθεί γρηγορότερα. Όσο μεγαλύτερη είναι η παραμόρφωση του προσθίου άκρου ποδός, τόσο η χειρουργική του βλαισού μεγάλου δακτύλου είναι πολυπλοκότερη και η μετεγχειρητική περίοδος μεγαλύτερη.

Επίσης σκόπιμο θα ήταν να διαβαστεί και η ακόλουθη επιστολή που συντάχθηκε από την ΕΕΧΟΤ.

Επιστολή του Τμήματος της Ελληνικής Εταιρείας Χειρουργικής Ορθοπαιδικής και Τραυματολογίας (ΕΕΧΟΤ) προς τους Ιατρικούς Συλλόγους της χώρας
Φεβρουάριος 2011

ΕΛΑΧΙΣΤΑ ΠΑΡΕΜΒΑΤΙΚΗ (MINIMALLY INVASIVE) ΤΕΧΝΙΚΗ ΣΤΗΝ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΤΟΥ ΒΛΑΙΣΟΥ ΜΕΓΑΛΟΥ ΔΑΚΤΥΛΟΥ (ΚΟΤΣΙ)

Σας αποστέλλω την παρούσα επιστολή με αφορμή την επιθετική είσοδο στον Ελληνικό χώρο της ελάχιστα παρεμβατικής χειρουργικής στο πρόσθιο πόδι και ιδιαίτερα στην χειρουργική του βλαισού μεγάλου δακτύλου.


Εξαιτίας της αθρόας διαφήμισης, πολλές φορές χυδαίας, αυτής της πρακτικής σε ιδιωτικά κέντρα της Αθήνας και άλλων μεγάλων πόλεων με κείμενα που στερούνται κάθε είδους επιστημονικής τεκμηρίωσης και που δημιουργούν λανθασμένες εντυπώσεις στον ασθενή, κρίθηκε απαραίτητη η παρέμβαση του Τμήματος μας στο θέμα με σαφή τοποθέτηση και κατευθυντήριες γραμμές.


   Με αίσθημα ευθύνης και αποκλειστικό γνώμονα την προστασία του Έλληνα ασθενή μέσα από τη σωστή ενημέρωση, το Τμήμα Χειρουργικής Ποδοκνημικής και Ποδός της Ελληνικής Εταιρείας Χειρουργικής Ορθοπαιδικής και Τραυματιολογίας (ΕΕΧΟΤ), το πλέον αρμόδιο θεσμικό όργανο για την οριοθέτηση των ασφαλών πρακτικών στην χειρουργική του ποδιού, γνωρίζει προς την ΕΕΧΟΤ και όλους τους Ιατρικούς συλλόγους της χώρας τις παρακάτω σαφείς θέσεις:

Ο βλαισός μεγάλος δάκτυλος (κότσι) ταλαιπωρεί μεγάλο μέρος του γυναικείου κυρίως πληθυσμού και αποτελεί την συχνότερη πάθηση του ποδιού για την οποία οι ασθενείς οδηγούνται στο χειρουργείο. Κατά καιρούς έχουν περιγραφεί περισσότερες από 150 χειρουργικές τεχνικές και δεκάδες παραλλαγές αυτών για την αντιμετώπιση της παραμόρφωσης αυτής του μεγάλου δακτύλου γεγονός που αντικατοπτρίζει αφενός μεν την πολυπλοκότητα της νόσου και αφετέρου την αδυναμία μιας μεμονωμένης τεχνικής να θεραπεύσει κάθε περίπτωση βλαισού δακτύλου. Στη χώρα μας πραγματοποιείται καθημερινά μεγάλος αριθμός εγχειρήσεων βλαισού μεγάλου δακτύλου με άλλοτε άλλο βαθμό επιτυχίας.


Η επιτυχία της χειρουργικής θεραπείας του βλαισού μεγάλου δακτύλου προϋποθέτει βαθιά κατανόηση ορισμένων βασικών αρχών:


1.
    Η κάθε περίπτωση βλαισού μεγάλου δακτύλου είναι μοναδική. Η νόσος αποτελεί πολύπλοκη, τρισδιάστατη παραμόρφωση στην οποία μπορεί να συμμετέχουν όλα τα ανατομικά στοιχεία της περιοχής, όπως και τα υπόλοιπα δάκτυλα.
2.
    Ο σωστός σχεδιασμός μιας επέμβασης στο πρόσθιο πόδι βασίζεται τόσο στην λεπτομερή κλινική εξέταση όσο και στην ανάλυση συγκεκριμένων ακτινολογικών παραμέτρων, βάσει θεραπευτικών αλγόριθμων που έχουν περιγραφεί στην διεθνή βιβλιογραφία. Στην επιλογή της κατάλληλης μεθόδου συνυπολογίζονται μεταξύ άλλων η συνύπαρξη αρθρίτιδας, η ηλικία και το επίπεδο δραστηριοτήτων του ασθενούς,
3. 
   Η αντιμετώπιση κάθε περίπτωσης είναι αυστηρά εξατομικευμένη. Δεν υπάρχει μία χειρουργική μέθοδος που να μπορεί να εφαρμοσθεί επιτυχώς σε όλους τους ασθενείς.
4.
    Οι επιπλοκές από μια αποτυχημένη επέμβαση στον βλαισό δάκτυλο μπορεί να είναι πολύ δύσκολο να αντιμετωπισθούν. Συχνά απαιτούν επανεγχειρήσεις, χρόνια χρήση ορθωτικών, ενώ όχι σπάνια οδηγούν σε μόνιμη αναπηρία.
5. 
   Ο χειρουργός που αναλαμβάνει εγχειρήσεις προσθίου ποδός οφείλει να έχει επαρκή, πιστοποιημένη εκπαίδευση σε ποικιλία τεχνικών και να είναι σε θέση να αντιμετωπίζει τις επιπλοκές της κάθε μεθόδου.

  Η ελάχιστα παρεμβατική χειρουργική στο πόδι δεν αποτελεί καινούρια μέθοδο. Εφαρμόσθηκε στο παρελθόν στο εξωτερικό και σε μεγάλο βαθμό εγκαταλείφθηκε λόγω του σχετικά χαμηλού ποσοστού επιτυχίας και των πολλών και ιδιαίτερα δυσεπίλυτων επιπλοκών. Η εφαρμογή νέων συσκευών υψηλής τεχνολογίας ανανέωσε το ενδιαφέρον στην μέθοδο με την ελπίδα να ξεπερασθούν οι γνωστές της αδυναμίες και συνοδεύθηκε από νέο κύμα ενθουσιασμού στην εφαρμογή της. Ωστόσο, τα μέχρι στιγμής αποτελέσματα εξακολουθούν να είναι απογοητευτικά.

  Σύμφωνα με τα μέχρι στιγμής επιστημονικά δεδομένα η επίσημη θέση του Τμήματος Χειρουργικής Ποδός και Ποδοκνημικής της ΕΕΧΟΤ είναι πως η ελάχιστα παρεμβατική (minimally invasive) χειρουργική επί του παρόντος ΔΕΝ ΑΠΟΤΕΛΕΙ ΔΟΚΙΜΗ ΜΕΘΟΔΟ στην αντιμετώπιση του βλαισού μεγάλου δακτύλου ή οποιασδήποτε άλλης παθολογίας του ποδιού.

Κάτω από αυτήν την περιγραφή περιλαμβάνονται:


-        διαδερμικές οστεοτομίες που διενεργούνται με χρήση υψηλής ενέργειας γλυφάνων (burrs) υπό ακτινοσκοπικό έλεγχο

-          επονομαζόμενες τεχνικές “laser”, όρος που δεν πρέπει να χρησιμοποιείται καθώς είναι αναληθής και παραπειστικός
-          οστεοτομίες οι οποίες δεν σταθεροποιούνται με υλικά εσωτερικής οστεοσύνθεσης
-          οστεοτομίες οι οποίες παρουσιάζονται ως “πρωτοποριακές”, “μοντέρνες” οι οποίες εφαρμόζονται μόνο από συγκεκριμένους χειρουργούς οι οποίοι παραπλανούν τους ασθενείς ως “οι μόνοι που τις γνωρίζουν.”

Οι σοβαρές επιπλοκές που έχουν παρατηρηθεί με τη χρήση των παραπάνω τεχνικών δεν δικαιολογούν τη χρήση τους. Τέτοιες βαρύτατες επιπλοκές άρχισαν να παρατηρούνται πλέον και στη χώρα μας σε μεγάλο βαθμό από την αλόγιστη προβολή και εφαρμογή της μεθόδου. Επιπλέον, η δημιουργία υψηλών προσδοκιών στους ασθενείς με έντυπα και ιστοσελίδες που περιέχουν ανακριβείς πληροφορίες και μοιράζουν υποσχέσεις αντίκειται σε κάθε έννοια ιατρικής δεοντολογίας και επισύρουν ευθύνες με ιατροδικαστικές προεκτάσεις.


Δεν είναι απίθανο στο μέλλον η ελάχιστα παρεμβατική χειρουργική να βρει κάποια θέση στις θεραπευτικές επιλογές της χειρουργικής του ποδιού. Εφόσον προκύψουν τέτοια νέα δεδομένα από τον διεθνή χώρο, το Τμήμα Χειρουργικής Ποδός και Ποδοκνημικής θα επανέλθει στο θέμα με
νέες κατευθυντήριες γραμμές.

Παραμένουμε στην διάθεση σας για οποιαδήποτε διευκρίνιση αναμένοντας τις ενέργειες σας

 
Μετά τιμής,
Ο Πρόεδρος του Τμήματος Χειρουργικής Ποδός και Ποδοκνημικής ΕΕΧΟΤ

Η πρώτη εφαρμογή της διαδερμικής τεχνικής στην χειρουργική του ποδιού συνοδεύτηκε από μεγάλο αριθμό επιπλοκών και επώδυνων αποτυχιών. Βασικός λόγος για αυτές τις αποτυχίες είναι η άγνοια μιας βασικής αρχής της ορθοπαιδικής : οι διορθώσεις των παραμορφώσεων πρέπει να συγκρατούνται σταθερά στην επιθυμητή θέση με κάποιο υλικό (όπως βίδες) για να μην μετακινείται το οστό ανεξέλεγκτα σε θέσεις που προκαλούν πόνο ή νέα παραμόρφωση σύντομα μετά το χειρουργείο.  Μέχρι στιγμής η διαδερμική χειρουργική επικεντρώθηκε στο προσωρινό αισθητικό αποτέλεσμα και τον εντυπωσιασμό ενός σύντομου χειρουργείου και όχι στο πόδι που πρέπει να λειτουργεί σωστά για μια ζωή.  Αυτό δημιούργησε μεγάλο αριθμό ασθενών που, μετά τον αρχικό ενθουσιασμό παρουσίασαν μακροχρόνια και δυσεπίλυτα προβλήματα αποτυχιών. Όπως και με κάθε νέα τεχνολογία, η διαδερμική χειρουργική μπορεί να γίνει επικίνδυνη στα χέρια ενός  χειρουργού χωρίς την απαραίτητη εκπαίδευση και γνώση στη χειρουργική του ποδιού.


     Η απάντηση είναι ο συνδυασμός των θετικών πλευρών της σύγχρονης τεχνολογίας της διαδερμικής χειρουργικής με τον σεβασμό στις βασικές αρχές της ορθοπαιδικής. Οι νέες τεχνικές δεν αποκλείουν αλλά συμπληρώνουν την προηγούμενη εμπειρία από τις κλασικές μεθόδους. Όπου είναι απαραίτητο, η διαδερμική χειρουργική μπορεί να συμπληρώνεται από τεχνικές ελάχιστης παρεμβατικότητας με στόχο την ασφάλεια και το καλύτερο αποτέλεσμα.
    
         Ο κάθε ασθενής είναι μοναδικός και η κάθε περίπτωση πρέπει να αντιμετωπίζεται ξεχωριστά με όλα τα εργαλεία που παρέχει η σύγχρονη ιατρική πράξη. Ενημερωθείτε υπεύθυνα από τον χειρουργό σας. Ένα άριστο αισθητικό αποτέλεσμα πρέπει να συμβαδίζει με την σωστή λειτουργία του ποδιού και την μόνιμη απαλλαγή από τον πόνο.

Επικοινωνηστε

Σκαγιάς Κωνσταντίνος, Χειρουργός Ορθοπεδικός-Τραυματιολόγος
Διδάκτωρ Πανεπιστημίου Αθηνών
Τ. Επικ. Επιμελητής Κλινικής
Αθλητικών Κακώσεων Νοσοκομείου ΚΑΤ

Κρέοντος 138, Αθήνα - Σεπόλια, 10443, ΑΤΤΙΚΗ

Ιατρείο: 211 700 1020

κιν. 6945 465 468

Email: This email address is being protected from spambots. You need JavaScript enabled to view it.