AMIS - Eπεμβατική χειρουργική ισχίου

Ελάχιστα Επεμβατικές Τεχνικές AMIS - Eπεμβατική χειρουργική ισχίου
 
Τεχνική AMIS (Anterior Minimally Invasive Surgery)



     Τα τελευταία χρόνια, μεγάλη συζήτηση γίνεται γύρω από την τεχνική    AMIS.  Πρόκειται   για   μία   πρωτοποριακή   τεχνική χειρουργικής    προσπέλασης    του  ισχίου   στα   πλαίσια  της χειρουργικής επιδιόρθωσης στην περιοχή, με κυριότερη εφαρμογή την ολική αρθροπλαστική του ισχίου. Το κύριό της χαρακτηριστικό είναι  η πολύ μικρή τομή, καθώς και η  ελάχιστη  καταστροφή  ανατομικών     σχηματισμών    της    περιοχής,    γεγονός    που   αποδεδειγμένα   έχει   οδηγήσει   σε   λιγότερο μετεγχειρητικό   πόνο,  ταχύτερη   επούλωση,  ενώ  η  λειτουργική αποκατάσταση των ασθενών επιταχύνεται.

Ιστορία της προσπέλασης

      Η πρόσθια προσπέλαση της άρθρωσης του ισχίου περιγράφηκε  για  πρώτη  φορά  από τον  Hueter το 1881. Αρχικά χρησιμοποιήθηκε για την παροχέτευση-έκπλυση μολυσμένων αρθρώσεων. Γάλλοι χειρουργοί έχουν χρησιμοποιήσει την πρόσθια προσπέλαση με τις πρώτες ολικές αρθροπλαστικές ισχίου το 1949 και συνεχίζουν μέχρι σήμερα.

     Ο Δρ Frederick Laude προσάρμοσε την προσπέλαση, έντεκα χρόνια πριν και τροποποίησε το τραπέζι της έλξης και τα άγγιστρα των ιστών για τη δημιουργία μίας πραγματικά «ελάχιστα επεμβατικής προσέγγισης" στο ισχίο για αντικατάσταση της άρθρωσης. Η προσπέλασή του ονομάσθηκε AMIS (Anterior Minimally Invasive Surgery : Πρόσθια Ελάχιστα Επεμβατική Χειρουργική).
 


 

     Η συγκεκριμένη τεχνική, συμπεριλαμβανομένου του τρόπου χειρισμού των ιστών, πώς τα άγγιστρα τοποθετούνται και πώς χρησιμοποιούνται για να οδηγήσουν σε λιγότερη ζημιά στους ιστούς, κατά τη διάρκεια μιας ασφαλούς χειρουργικής επέμβασης, είναι νέα.


 

     Η συσκευή, η οποία ακινητοποιεί το πόδι και επιτρέπει να μετακινείται ελεγμένα και να παρέχει έλξη, αναπτύχθηκε από τον Δρ Laude, είναι επίσης νέα. Μειώνει τον κίνδυνο κατάγματος του μηριαίου, αντικαθιστά έναν βοηθό-χειρουργό, δεν εμποδίζει τη ροή του αίματος στο πόδι μειώνοντας έτσι τον κίνδυνο της εν τω βάθει φλεβικής θρόμβωσης (θρόμβοι αίματος) και επιτρέπει στη επέμβαση να γίνει πιο άνετα με όλους τους τύπους των ασθενών (πχ. παχύσαρκους).

      Πάνω από 50.000 AMIS ολικές αρθροπλαστικές ισχίου έχουν πραγματοποιηθεί παγκοσμίως κατά τα τελευταία εννέα χρόνια.

    Ωστόσο, στην Ελλάδα, η πιο κοινή προσπέλαση για ολική αρθροπλαστική του ισχίου έχει παραμείνει η οπίσθια (posterior). Συγκρίνοντας τη χειρουργική AMIS με την κλασική οπίσθια τεχνική θα λέγαμε ότι η τεχνική AMIS είναι «ελάχιστα επεμβατική», όπως έχει σχεδιαστεί για να οδηγήσει στην απόλυτα ελάχιστη βλάβη στους ιστούς και τις δομές γύρω από την άρθρωση του ισχίου.

       Ο συνδυασμός των παραπάνω χαρακτηριστικών αναμένεται να οδηγήσει σε:

    -    Μείωση του μετεγχειρητικού πόνου
    -    Μικρότερη παραμονή στο νοσοκομείο
    -    Ταχύτερη επιστροφή στις καθημερινές δραστηριότητες
    -    Υψηλότερο επίπεδο λειτουργικότητας για μεγαλύτερο χρονικό  διάστημα


     Σήμερα, στην καθημερινή χειρουργική πρακτική είναι σπάνιες οι «ανοικτές διαδικασίες» για την κοιλιακή χώρα ή τις αρθρώσεις  λόγω των πλεονεκτημάτων της ελάχιστα επεμβατικής "λαπαροσκοπικής" ή "αρθροσκοπικής" χειρουργικής επέμβασης αντίστοιχα. Η αρχή και η φιλοσοφία της τεχνικής AMIS είναι ανάλογη με αυτή της σύγχρονης λαπαροσκοπικής και αρθροσκοπικής χειρουργικής επέμβασης με σκοπό να επιτύχει:

   - Μικρή πληγή
   - Καλή θέα του χειρουργικού πεδίου
   - Ελάχιστες «παράπλευρες» βλάβες των ιστών
   - Ασφάλεια
   - Ταχύτερη ανάκαμψη
   - Σπάνιες και ήπιες μετεγχειρητικές επιπλοκές

    Η MRI (μαγνητική τομογραφία) σάρωση των μυών μετά την AMIS δείχνει μια φυσιολογική εμφάνιση των μυών. Μαγνητική τομογραφία μετά από άλλες προσεγγίσεις δείχνει μόνιμη βλάβη των μυών με ουλές και σπατάλη μυϊκών ινών, το οποίο προφανώς οδηγεί σε μόνιμη μείωση της λειτουργικότητας και της δύναμης (η οποία έχει ιδιαίτερη σημασία καθώς οι ασθενείς μεγαλώνουν σε ηλικία και γίνονται πιο αδύναμοι, ακόμα και αν ήταν σχετικά νέοι και δυνατοί την ώρα του χειρουργείου).
 
 

 
     Συχνά δε, η σχετικά αναίμακτη τεχνική δεν καθιστά απαραίτητη την μετάγγιση του ασθενούς με αίμα, που έχει να κάνει κυρίως με την προ της επέμβασης κατάσταση υγείας του ασθενή, ενώ η τοποθέτηση παροχέτευσης (Redon) είναι σπάνια.                                  
      Μία επίσης τεχνική, παραπλήσια της AMIS, που εφαρμόζεται, όχι όμως συχνά στην Ελλάδα, είναι η προσθιοπλάγια (anterolateral) προσπέλαση, αλλά και εδώ η AMIS υπερτερεί αφού διενεργείται χειρουργική τομή σημαντικά μικρότερη ενώ επιτυγχάνεται  μια πολύ καλύτερη οπτική εικόνα της περιοχής.

      Η  τεχνική  AMIS  φαίνεται  να είναι μια χειρουργική τεχνική που δίνει ένα καλό αποτέλεσμα στην ολική αρθροπλαστική ισχίου, αλλά αυτό   που  έχει  σημασία  είναι  η  καλή  κλινική  έκβαση,  η  οποία εξαρτάται από:


    -  τη χειρουργική εμπειρία και τις ικανότητες του γιατρού
    -  το βέλτιστο προσανατολισμό του μοσχεύματος
    -  τη σωστή επιλογή του πιο κατάλληλου υλικού.


 
Τεχνική

    Μόνο μια μικρή τομή στο δέρμα απαιτείται για να παρέχει μια καλή άποψη του πεδίου για το χειρουργό, σε αντίθεση με τις παλαιότερες «ελάχιστα επεμβατικές» προσπελάσεις, που είχαν κακή ορατότητα και αύξανε σημαντικά τους κινδύνους επιπλοκών.
     Η τομή της AMIS είναι μόνο 6-10 εκατοστά σε μήκος, ενώ η οπίσθια ή η προσθιοπλάγια προσπέλαση είναι συνήθως μεταξύ 20-30 εκατοστών σε μήκος !

     Με την AMIS δεν υπάρχει αποκόλληση, διάσπαση ή απονεύρωση των μυών. Κανείς μυς ή  τένοντας δεν κόβεται, αλλά απλά απωθούνται για να δημιουργήσουν ένα χάσμα. Ο tensor fascia lata απωθείται προς τα έξω (laterally), ενώ ο rectus femoris απωθείται προς τα έσω (medially). Δεν υπάρχει κανένας τραυματισμός των γλουτιαίων μυών με αυτή την προσπέλαση.

     Οι γλουτιαίοι μύες παρέχουν την κύρια δύναμη και τη σταθερότητα του ισχίου και δεδομένου ότι είναι εντελώς ανέπαφοι με την προσέγγιση της AMIS, μια ταχύτερη ανάκαμψη αναμένεται, σε αντίθεση με τις άλλες τεχνικές προσπέλασης που κόβουν τους γλουτιαίους μύες και τένοντες.

     Η προσέγγιση της AMIS διεισδύει  μεταξύ της παροχής νεύρωσης στους μύες, ώστε οι μυϊκές ίνες να διατηρούν την πλήρη δυνατότητά τους να λειτουργούν μετά την επέμβαση. Άλλες προσεγγίσεις δημιουργούν μόνιμη βλάβη είτε στις μυϊκές ίνες ή / και  στα νεύρα που τις τροφοδοτούν, έτσι ώστε μπορεί να υπάρξει μόνιμη απώλεια της λειτουργίας των νεύρων ή / και μερική απώλεια μυϊκής μάζας.

Οι δύο παραδοσιακές προσπελάσεις

    Antero-lateral (προσθιο-πλάγια)

         Οι απαγωγείς του ισχίου (gluteus medius και minimis) μύες / τένοντες αποσπώνται και χωρίζονται, κάτι που συχνά οδηγεί σε μόνιμη χωλότητα, δεδομένου ότι δεν είναι σε θέση να σταθεροποιήσουν το ισχίο μετά την επέμβαση. Κομμάτια οστών (έκτοπη οστεοποίηση) συχνά αναπτύσσονται στον κατεστραμμένο γλουτιαίο μυ.

         Αποκόπτονται οι τένοντες των gluteus maximus και tensor fascia lata.

     Posterior (οπίσθια)

         Ο gluteus minimis είναι κομμένος ή σχισμένος από τον αρθρικό υμένα με αποτέλεσμα συχνά να αναπτύσσεται έκτοπη οστεοποίηση μετά την επέμβαση. Έχει τον υψηλότερο κίνδυνο του εξαρθρήματος του ισχίου, αλλά συνήθως δεν κουτσαίνει μετά την επέμβαση.
Αποκόπτονται οι τένοντες των gluteus maximus, tensor fascia lata, piriformis, gemelli και obturator.



Ασφάλεια

Εξάρθρημα
           AMIS εξαρθρήματα αναφέρονται  2 ανά 1.000 (0,2%).        
        Anterolateral και posterior εξαρθρήματα κατά προσέγγιση  αναφέρθηκαν μεταξύ 10 και 50 ανά 1000 (1 έως 5%).
          Ως εκ τούτου ο κίνδυνος με την AMIS είναι μεταξύ 5 και 20 φορές μικρότερος στην πιθανότητα του εξαρθρήματος από τις άλλες προσεγγίσεις, η οποία είναι μια σημαντική διαφορά.      Τη στιγμή που το υποτροπιάζον εξάρθρημα της άρθρωσης του ισχίου είναι ο δεύτερος πιο συνηθισμένος λόγος για την εκ νέου χειρουργική επέμβαση, η προσέγγιση της AMIS μειώνει σημαντικά τον κίνδυνο της περαιτέρω χειρουργικής επέμβασης.

     Η επέμβαση αναθεώρησης διαρκεί περισσότερο, έχει μεγαλύτερο κίνδυνο μόλυνσης και θρόμβων αίματος, κοστίζει περισσότερο καθώς προκαλεί περαιτέρω βλάβη των ιστών, και ως εκ τούτου άκρως επιθυμητό είναι να αποφευχθεί.

     Δεδομένου ότι η προσέγγιση της AMIS μειώνει σημαντικά τον κίνδυνο του εξαρθρήματος αξίζει να εξετάζεται σοβαρά η διενέργεια της AMIS προσπέλασης απλά για να μειωθεί ο κίνδυνος της χειρουργικής επέμβασης αναθεώρησης.
Νεύρα

     Η προσπέλαση της AMIS διενεργείται μεταξύ της νεύρωσης των μυών και, συνεπώς, οι μύες θα είναι σε θέση να επαναλάβουν την πλήρη λειτουργία τους μετά την επέμβαση.

     Τα κύρια πλέγματα νεύρων (ισχιακό και μηριαίο) απέχουν τουλάχιστον ένα πλήρες πλάτος στοιβάδας μυών μακριά από τη χειρουργική επέμβαση και επομένως έχουν ένα ελάχιστο κίνδυνο τραυματισμού.

     Το ισχιακό νεύρο εκτίθεται ιδιαίτερα σε κίνδυνο με την οπίσθια προσπέλαση και μπορεί ακόμη και να τραυματιστεί από την μεγαλύτερη από τη φυσιολογική, αιμορραγία μετά την ολοκλήρωση της επέμβασης.

     Το  άνω γλουτιαίο νεύρο είναι υψηλού κινδύνου με την προσθιο-πλάγια προσέγγιση που μπορεί να οδηγήσει σε μακροπρόθεσμη αστάθεια του ισχίου.

Προθέσεις (εμφυτεύματα)

     Έχουν χρησιμοποιηθεί για περισσότερα από 10 χρόνια, παρόλο που υπάρχουν προθέσεις ενός παρόμοιου σχεδίου που έχουν χρησιμοποιηθεί για περισσότερα από 30 χρόνια.

     Το κεραμικό έχει το χαμηλότερο ποσοστό φθοράς και προκαλεί επίσης τη χαμηλότερη ανοσολογική αντίδραση με τα σωματίδια φθοράς. Έχει το μεγαλύτερο δυναμικό για να διαρκέσει περισσότερο από τα άλλα υλικά και αυτό έχει ως αποτέλεσμα τις λιγότερες σε αριθμό  χειρουργικές επεμβάσεις για την αναθεώρηση των προθέσεων.

     Εξαιρετικά cross-linked πολυαιθυλένιο έχει υποστεί ειδική επεξεργασία και είναι επίσης διαθέσιμο. Αυτό έχει πολύ χαμηλότερο ρυθμό φθοράς από τα παλαιότερα πλαστικά .

Άλλα χαρακτηριστικά

     Κανένας μετεγχειρητικός περιορισμός, όπως απαιτείται με άλλες προσεγγίσεις.
 
     Ο ασθενής με την AMIS :
-    επιτρέπεται να λυγίσει τα πόδια προς τα κάτω (ανάμεσα στα γόνατά του)
-    κάθεται με τα ισχία σε κάμψη μεγαλύτερη των 90 μοιρών (αν και είναι φρόνιμο να εξασφαλίσει ανάμεσα στα γόνατα απόσταση 40 cm)
-    δεν υπάρχει ανάγκη για ανυψωτικό κάθισμα τουαλέτας.
-    είναι σε θέση να κάθεται στην πλευρά του χειρουργημένου αμέσως μετά την επέμβαση :
-    αφού η πληγή είναι πρόσθια και επομένως δεν υπάρχει άμεση πίεση στο τραύμα ή την περιοχή της επέμβασης
-    έχει λιγότερα προβλήματα με τη φροντίδα των περιοχών πίεσης καθώς οι ασθενείς δεν χρειάζεται να βρίσκονται μόνο σε ύπτια κατακεκλιμένη θέση
-    έχει βελτίωση του ύπνου, ειδικά σε ασθενείς με υπνική άπνοια που αντιμετωπίζουν προβλήματα κοιμώμενοι ανάσκελα.

- Καλύτερη θέση του ποδιού κατά τη διάρκεια της χειρουργικής επέμβασης και αυξημένη πρώιμη μετεγχειρητική κινητικότητα μειώνει τον κίνδυνο θρόμβωσης (θρόμβοι αίματος).

- Χαμηλότερος κίνδυνος μόλυνσης, καθώς υπάρχει μόνο μία μικρή τομή, που και αυτή είναι μακριά από το περίνεο.

 

Επικοινωνηστε

Σκαγιάς Κωνσταντίνος, Χειρουργός Ορθοπεδικός-Τραυματιολόγος
Διδάκτωρ Πανεπιστημίου Αθηνών
Τ. Επικ. Επιμελητής Κλινικής
Αθλητικών Κακώσεων Νοσοκομείου ΚΑΤ

Κρέοντος 138, Αθήνα - Σεπόλια, 10443, ΑΤΤΙΚΗ

Ιατρείο: 211 700 1020

κιν. 6945 465 468

Email: This email address is being protected from spambots. You need JavaScript enabled to view it.